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乳がんの性質によって治療法は変わる

これまで乳がんの治療は、病期ステージに基づいて決められるのが一般的でしたが、近年はがんの性質についての研究が進み、乳がんの病期よりも性質のほうを重視して治療方針を決めようという方向へ変わってきています。そのために、生検などで採取した組織をもとにがんの性質を調べる検査が重要です。
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腫瘍(しこり)が小さいから大丈夫、大きいから手遅れ、ということではなく、しこりの大きさや進行度よりも、がんの性質が重要な情報となります。

乳がんの性質を知るポイントとなるのは次の4つです。

  1. ホルモン受容体が有るか無いか
  2. HER2受容体の過剰な発現が有るか
  3. がんの核異型度(悪性度)
  4. 細胞の増殖の割合を見るKi67の値

ホルモン感受性のあるがんにはホルモン療法が有効となる

日本人女性の乳がんの人のうち70パーセントくらいの人がホルモン受容体が陽性で、女性ホルモンのエストロゲンの刺激を受けてがん細胞が成長するタイプです。このタイプはホルモン感受性があるため、ホルモン療法が有効となります。

ホルモン受容体には、ER(エストロゲン受容体)とPgR(プロゲステロン受容体)の2つがあるのですが、どちらか一方でも陽性であればホルモン受容体が陽性であると診断されます。そして、陽性細胞の割合が1パーセント以上あると、ホルモン療法の適応となります。

ホルモン療法の効果の現れやすさは、陽性細胞の割合に比例します。つまり、陽性細胞の割合が高いほど、ホルモン療法の効果も高いといえるのです。

HER2受容体が陽性のタイプには分子標的薬を用いる

HER2(ハーツー)受容体は細胞の表面にあるタンパク質で、細胞の増殖を調整する役割があります。これががん細胞の表面に過剰に認められたものは、増殖能力が高く、成長のスピードが速く、転移しやすいのが特徴です。

HER2受容体が陽性の乳がんは、乳がん患者全体の20パーセントほどの人に認められます。このHER2受容体陽性の乳がんは極めて性質の悪いがんなのですが、分子標的薬といわれる抗HER2薬によく反応します。

分子標的薬は、一般の抗がん剤とは違い、がん細胞の表面にあるタンパク質や遺伝子のみをターゲットとして効率よく攻撃することができる治療薬です。トラスツズマブ(ハーセプチン)という分子標的薬はとても効果的な治療薬で、それまで、性質が悪く患者の予後が悪いとされていたタイプのがんが、むしろ「薬がよく効く性質の良いがん」だといわれるようになりました。

HER2タンパクが陽性か陰性かを調べる検査は、乳がんの性質を知って治療法を決定するうえで極めて重要です。がん組織の免疫染色法で測定され、0、+1、+2、+3の4段階で評価されます。
0は陰性、+1は弱陽性、+2は疑陽性、+3は陽性となります。+2の疑陽性の場合はFISH法という方法で再検査をおこない、HER2遺伝子が過剰発現していれば陽性となり、+3の人と同じくハーセプチンの適応となります。

がん細胞の悪性度と増殖能

がん細胞の悪性度とは、顕微鏡で見たがん細胞の形から判断するもので、がん細胞の「顔つき」と表現されたりします。悪性度は、グレード1、2、3の3段階で評価され、数字が大きくなるほど核の異型度が高く、悪性度も高いということになります。浸潤がんでは、がん細胞の悪性度が高いと転移や再発をする可能性が高くなります。

一般に、細胞が増殖する能力が高い乳がんは低い乳がんに比べ悪性度が高いのですが、そのぶん抗がん剤が効きやすいといわれています。がん細胞の増殖や活動状態の程度を表すのに、Ki(ケーアイ)67という指標が用いられます。Ki67は細胞が分裂するときに生じるタンパク質で、乳がんなどの増殖能力を示すマーカーとして用いられています。Ki67陽性細胞は増殖の状態にあると考えられ、したがってKi67陽性細胞の割合が高い乳がんは、増殖能が高く悪性度が高いと考えられます。

乳がんのサブタイプ

乳がんは、がん細胞の増殖にかかわる2つのホルモン受容体 ER(エストロゲン)とPgR(プロゲステロン)、HER2(ハーツー)、Ki(ケーアイ)67の指標の組み合わせで、サブタイプの分類がされています。サブタイプによって、薬物療法の内容も違ってきます。
乳がんのサブタイプ別の薬物療法はこちら

サブタイプの分類

  • ルミナールAタイプ=ホルモン受容体陽性、HER2陰性、Ki67増殖能低
  • ルミナールB(HER2陰性)タイプ=ホルモン受容体陽性、HER2陰性、Ki67増殖能高
  • ルミナールB(HER2陽性)タイプ=ホルモン受容体陽性、HER2陽性
  • HER2タイプ=ホルモン受容体陰性、HER2陽性
  • トリプルネガティブ=ホルモン受容体(ER・PgR)陰性、HER2陰性

乳がんの病期(ステージ)

乳がんの病期は0期からⅣ期までに分けられる

病期というのはがんの進行度を示す指標であり、治療の基本方針を決める指針となります。よく「ステージ」という言葉でも表されます。
手術前におこなわれるさまざまな検査結果から、腫瘍(しこり)の大きさ、リンパ節への転移の有無、他の臓器への転移の有無によって分類されます。

乳がんの病期(ステージ)は0期からⅣ期までに分類され、さらにⅡ期についてはⅡA期、ⅡB期があり、Ⅲ期についてはⅢA期、ⅢB期、ⅢC期があり、細かく分けられています。

0期とはがん細胞が乳管の中に留まっている状態で、非浸潤がんであることを意味しています。「しこり」としての姿をあらわす前の段階です。非浸潤がんは乳管の外には広がっていないので、転移することはありません。手術で取り除けばきちんと治るがんですが、乳管の中で広範囲に広がっていると温存は難しく、乳房を全摘出しなければならない場合があります。

乳がんの病期の分類

0期・・・がん細胞が乳管の中に留まっている非浸潤の状態。
Ⅰ期・・・しこりの大きさは2㎝以下で、リンパ節への転移を認めない。
ⅡA期・・・しこりの大きさは2㎝以下でリンパ節への転移の疑いがある、あるいは、しこりの大きさは2㎝~5㎝でリンパ節への転移の疑いがない。
ⅡB期・・・しこりの大きさは2㎝~5㎝でリンパ節への転移の疑いがある、あるいは、しこりの大きさは5㎝以上でリンパ節への転移の疑いがない。
ⅢA期・・・しこりの大きさは5㎝以上でわきの下によく動くリンパ節転移が認められる。あるいは、しこりの大きさに関係なく、わきの下や周囲の組織に癒着していて動かず、リンパ節への転移が疑われる。または、胸骨の内側のリンパ節への転移が疑われる。
ⅢB期・・・しこりの大きさに関係なく、がんが皮膚に浸潤している。あるいは、がんが胸壁に浸潤している。
ⅢC期・・・しこりの大きさに関係なく、鎖骨の上下、胸骨の横にリンパ節への転移が認められる。
Ⅳ期・・・しこりの大きさ、リンパ節への転移の有無に関係なく、遠隔転移(他の臓器への転移)が認められる。

病期ステージはがんの進行具合を示す目安になる

しこりの大きさを正確に計測するのは、必ずしも容易ではありません。触診での大きさと画像診断での大きさが一致しないことがあります。画像診断の中でもマンモグラフィーと超音波診断では大きさがずれることもあります。また、リンパ節転移の有無と程度はあくまで臨床診断の結果ですから、そこで転移がないと診断されても病理診断では転移が認められるケースがあり、その逆のケースもあります。Ⅱ期、Ⅲ期とステージが上がってくると心配になるでしょうが、病期はがんの進行具合を示すひとつの目安ですから、あまり深刻に受け止めないでおきましょう。

日本人の乳がん

乳がんになるのが最も多いのは閉経前後

以前は、日本人女性が欧米人女性と比べて乳がんになる人が非常に少なく遺伝的に乳がんになりにくい人種だと考えられていましたが、日本人もライフスタイルの変化などによって徐々に乳がんのリスクが高まっています。実際に、日本では乳がんになる人が年々増えていて、乳がんが原因で死亡する女性も増えています。

乳腺は思春期に完成し、子供を産んで授乳することで乳がんになりにくい乳腺へと変化します。初潮を迎え、出産、授乳するまでの乳腺は、エストロゲン(女性ホルモン)などの発がん物質に敏感で、乳がんになりやすいのです。

年齢別に見た場合、乳がんになる人は30代から増加しはじめ、40歳代後半から50歳代前半くらいにピークとなります。また、最近では閉経後も増えています。しかし、乳がんは最もよく治るがんであり、発見が早ければ早いほど生存率が高くなりますから、自分の命を守るためにも、閉経前後の検診は特に重要なのです。

閉経後の肥満に注意する

女性の乳がんが発症するリスクは年代を経るにしたがい大きく増加していますが、原因は高齢出産や少子などのライフスタイルの変化や昔の日本よりも豊かになった食生活にあると考えられます。そして、アルコールの摂取と喫煙は、明確に乳がん発症リスクを高めます。

閉経後の発症率としては昔から欧米人のほうが高いのですが、これは食生活の違いだと考えられ、肥満は、閉経前の女性でも乳がんの発症リスクが増加する可能性はありますが、閉経後の女性ではリスクの増加は確実です。

非浸潤がんと浸潤がん

乳がんは、乳管と小葉を形成している細胞ががん化することで生まれます。がん細胞は、はじめのうちは乳管の中だけで伸びるように成長していき、これを進展といいます。やがて乳管の壁をつき破り、壁の外側にある基底膜も破ってどんどん増殖していくのですが、これを浸潤(しんじゅん)と呼びます。
このように、がん細胞が乳管内にとどまっている場合を「非浸潤がん」といい、発育して乳管の外へ出てしまったがんは「浸潤がん」といいます。

非浸潤がんのほうは転移しないがんで、乳がん全体の10~20パーセント程度を占めています。そして、浸潤がんは転移する可能性のあるがんで、乳がんが発見された人のほとんどがこの浸潤がんに当たります。

乳がんの進行、浸潤がんの病期

非浸潤がんは極めて早期の乳がんで、「0期のがん」とも呼びます。ステージも0で表されます。がんができた部分を手術で完全に切除できれば転移することはありません。しかし、放っておくといずれは浸潤がんへと成長してしまいます。

浸潤がんは、その大きさや転移の状況によって、Ⅰ期からⅣ期までに分けられます。浸潤がんのうち、しこりの大きさが2センチまでで、リンパ節への転移は認められない場合を「Ⅰ期」といいます。続いて「Ⅱ期」、「Ⅲ期」とあって、「Ⅳ期」の乳がんになると、臓器などの離れたところに転移していて完治することが難しくなります。

病期には時間の経過だけでなく性質も関係している

乳がんの進行具合を表すのには、早期や末期という言葉が用いられます。これは、必ずしもがんができてからの経過時間の長さを意味するものではありません。がんが時間の経過とともに進行していくのは間違いありませんが、それよりも、乳がんの病期にはがんが生まれながらに持った性質が反映するのです。

例えば、非浸潤がんの中には、時間が経過しても非浸潤がんのままでいるものもありますし、極めて短期間のうちに浸潤がんに成長して、遠隔転移し、末期のがんになってしまうものもあります。特に、35歳以下の若い人にできた乳がんは、一般的に増殖のスピードが速いと考えられます。

乳がんはなぜできるの?

女性にとって大切な女性ホルモンが乳がんの元凶

女性の乳房は、母乳をつくるための乳腺と脂肪組織からできています。乳腺というのは乳頭の皮膚の細胞が変化してできたもので、乳腺が完成するのは思春期です。ホルモンが乳頭の皮膚の細胞に働くと細胞が変化して、管状の根が皮下脂肪の中に次から次へと伸びていきます。これが乳管です。乳管の先端は小葉に変化して乳腺がつくられます。小葉では母乳がつくられ、赤ちゃんが生まれると母乳は乳管を通って乳頭から出てきます。

乳腺をつくりだす各種ホルモンの中では、エストロゲンという女性ホルモンが最も重要な働きを担っています。エストロゲンは女性らしい体の美しさをつくるもとであり、乳腺と乳房をつくりだす原動力のようなものですが、その一方では乳がんができる手助けをして、その発育を促す要因にもなってしまうのです。

女性ホルモンには、「エストロゲン」という卵胞ホルモンと「プロゲステロン」という黄体ホルモンの2種類があり、卵巣でつくられます。エストロゲンは女性らしい体をつくりだすもので、子宮の発育や子宮内膜の増殖、乳腺の発達などの役割があります。一方のプロゲステロンは、子宮内膜に栄養が行き渡るように作用し、母乳をつくる小葉の成長と発育を促す働きをします。この2つがうまく組み合わさることで、女性の月経周期や妊娠、乳腺の発育などがコントロールされています。

この2種類の女性ホルモンのうち、乳がんの危険因子となるのがエストロゲン(卵胞ホルモン)です。「どれだけたくさんのエストロゲンにさらされたのか」が大きく影響します。例えば、初潮が早く閉経するのが遅いということは、エストロゲンの影響を長期間受けているということで、乳がんになるリスクはそれだけ高いと考えられるのです。

乳がんになりやすいのはどんな人か

女性ホルモンのエストロゲンが乳がんの発生に大きく影響することがわかったと思いますが、さらに、乳がんになりやすい条件やリスク因子として、次のようなことが考えられます。

  • 初潮が早く、閉経が遅かった
  • 初めての出産が30歳を過ぎてからだった
  • 出産や授乳の経験がない
  • 閉経後に太ってしまった
  • 血縁者に乳がんになった人がいる

乳管の細胞は、月経、妊娠、出産、閉経を通じて、めまぐるしく機能が変化します。赤ちゃんを何人も産んで母乳をたくさん出した乳腺は、乳管の細胞が分化してやがては老化し萎縮するのですが、その結果、乳がんになりにくい乳腺となります。逆に、出産・授乳の経験のない乳腺は乳管の細胞が若々しさを保ちますが、乳がんにはなりやすいといえます。
また、乳がんの中には、乳がんの人の血縁者に複数の乳がん患者がみられる「家族性乳がん」があります。これはがん遺伝子の働きによって発症するもので、BRCA1、BRCA2などの原因遺伝子が見つかっていて、こうした遺伝子を持っている人は乳がんのリスクが高くなります。

このように、乳がんになりやすい人の条件というのはあるのですが、一番のリスク要因は、成人女性であるということです。条件に関係なく、成人女性である限りは誰でも乳がんになる可能性があるのです。

がんて何もの?

がん細胞にはこんな特徴がある

いまは日本人の2人に1人ががんになるという時代。自分の身にそれが起こっても、何の不思議もありません。
がんは悪性新生物といわれるように、私たちの体の中に生まれる、とても厄介な生きものです。遺伝子が傷つきその異常によって、自分の体をつくっている1つの細胞が悪性の生きものに生まれ変わってしまうのです。

がん細胞と正常な細胞の違いは何?

がん細胞には正常な細胞と決定的に違うところが2つあります。それは、がん細胞は、自分勝手に増殖すること、無限に増殖することです。
正常な細胞というのは他からの指令によって増殖を始め、指令がやむと増殖を止めるという非自律的な増殖をしますが、これに対し、がん細胞は他からのコントロールを逃れ、自律的に、止まらずに増殖し続ける能力を持っているのです。

無限に増殖を続けるがん細胞

正常な細胞には寿命があります。それは遺伝子の一部に調節されていて、決まった数の分裂を繰り返した後、やがては死滅します。生きものは、子孫を残し、老化して死に至るというのが自然の摂理です。しかし、がん細胞は、この摂理から逃れる仕組みを持った生きもので、栄養や温度などが整っていれば、限りなく増殖を続けることができます。

がんは転移する能力を持っている

がん細胞の特徴の1つに、「転移する能力をもつ」ことがあります。がん細胞は、血液やリンパ液の流れにのって、生まれた場所から他の臓器などへ流れつき、次から次へと新しいがん組織をつくってしまいます。これを転移するといいます。がんが厄介で怖いのは転移するからで、転移すると治療が困難になります。
がんは大きくなればなるほど、それを構成する細胞は多様になります。がんが進行すると、抗がん剤が効きにくいがん細胞が増えるなど多様化し、時間の経過とともに転移が体中にひろがって、治療が難しくなるのです。