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延命治療

延命治療について、どのように考えればよいのかがわかりません。

がんの末期を迎えた方の延命治療は、胃がんだからということはなく、どの臓器のがんでも大きな違いはありません。延命治療は死期がせまってきて、意識がなくなったあとに人工呼吸器やペースメーカーなどを用いることですが、一般的にはほとんどおこなわれていません。

患者さんの容態が急変して、どうしても家族の到着を待たねばならないなど、特殊な事情がない限り、最期を静かに看取ることが多いようです。

最近はがんの告知を受ける方が増えているということもあり、患者さんご本人が延命的処置を一切拒否されることが多く見られます。しかし、最期の時点で、患者さんの苦痛が大きければ延命治療で症状をやわらげることもあります。

たとえば末期症状では、がんによる腹膜炎のため腹水が大量にたまって腹部が張ったり苦しかったり、尿管にがんが入り込んだことから尿が出なかったたいしようりようほうりするからです。このような苦痛を取り除く治療(対症療法)も、.呼吸器やペースメーカーを用いた処置とは異なりますが、やはり延命治療のひとつといえるでしょう。

がんの再発した部位によって症状は異なりますが、胃がんはほかの臓器のがんに比べて、比較的穏やかな末期を過ごすことができます。

たとえば、食道がんや肺がんは気管やのどにがんができるため、呼吸をしたくてもできないと苦しまれることが多く見られます。延命治療をするかどうかは、ご家族と相談して決定します。ご家族もただ「延命」を望まれることはなく、患者さんの苦痛を取り除くためにとお考えになられるようです。

ホスピスのメリット

ホスピスについて、教えてください。病院とどう違うのですか。

病院では治療の可能性が残されていれば、あらゆることをします。切除ができなければ抗がん剤を使って少しでも腫瘍を小さくし、症状をやわらげることを考えます。

口から食事がとれなければ、高カロリー輸液などの処置を講じます。ホスピスでは身体的な苦痛(痛みや吐き気、嘔吐、全身倦怠感) をできるだけ薬剤で軽くして、おだやかな余命を過ごせるよう配慮します。

がん対する治療は放棄することになります。ホスピスに入院される日数は平均で40日ということです。病院では、手術を受けたばかりで希望を抱いている人も、余命が限られた人も同じところで生活しています。寝たきりで動くことがままならない人は、同室の魯者さんが退院していくのを見るのは、さぞかしっらいでしょう。そのような場合、同じような病状の人が集まっている「ホスピス」で暮らすのもよいと思います。私どもも患者さんをホスピスに紹介することがあります。そのような魯者さんはすでに告知を受けているため、「落ち着いたご様子で最後までお過ごしになりました」という報告をもらっています。なお、ホスピスは病院の一般病棟と同様、健康保険が適用になりますが、現在国内の施設はあまり多くないため、入所できる人は限られています。

自宅で行えるガン治療法はある?

末期がんでは在宅ケアという方法もあるそうです。どのようなものですか。

患者さんが自宅で病状の管理を受けられるシステムです。やり残した仕事をしたり、家族との日常生活を過ごしたりなど、人生の終末を過ごすのにふさわしい環境をつくることができます。

痛み止めと点滴により管理できる人を対象にして、外来の看護師数人がチームを組んでケアをしています。これまではいくら患者さんから「家に帰りたい」といわれても、まるで病院にしばりつけているようでした。

しかし、いまは痛みがあっても、食べられなくても条件が揃えば退院できます。食べられない場合は、在宅で中心静脈栄養の点滴をします。

ケアを担当していた看護師は、患者さんの家族から、「最期の日まで夫婦一緒に枕を並べて寝ることができました。とても感謝し、満足しています」といわれたそうです。

いよいよのときが近づいたという場合は、病院へ搬送して、最後を迎え死亡を確認します。在宅ケアは健康保険でカバーされている治療のひとつです。在宅ケアをしてくれる看護師がいれば希望できるでしょう。

入院している病院にシステムがなければ、在宅看護を専門に引き受けている業者に頼むこともできます。正直なところ、病院経営としては赤字になるのですが、患者さんへのサービスのひとつと思って続けています。このように末期がんの治療は選択肢が広がってきました。

末期ガンの痛みを和らげるには?

がんの末期で一番苦しいのは痛みだということですが、最近は転げまわるほど痛いということはなくなったと聞きましがどうなんでしょうか?

がんの腫瘍が大きくなっていくと、他の臓器や神経に直接侵入するため痛みを感じることがあります。末期がんでは、激しい痛みが1日中続くこともあります。

ただし、すべての末期がんの患者さんに痛みがあるわけではありません。このような痛みに対して、初めはアスピリンなどの非麻薬系鎮痛剤(非オピオイド系) を処方します。非麻薬系鎮痛剤は末梢神経だけに効果が出るようにつくられています。

さらに痛みが激しくなった場合、最近では麻薬系(オピオイド系) のモルヒネを処方できるようになりました。麻薬系鎮痛剤は中枢神経に直接働き、強力な鎮静作用をもたらします。

副作用として便秘、吐き気、めまい、意識の低下、脱力感をもたらすことがありますが、正しい使い方と、副作用対策をきめ細かに行うことができます。正しく痛み止めの薬を使うことによって、痛みからは完全に解放されます。このため、昔のイメージのように「痛い、苦しい」といいながら亡くなっていく患者さんは減ってきています。

日本では、長年麻薬系鎮痛剤の処方は厳しい管理下に置かれていました。しかし、1986年にWHO(世界保健機関)が「WHO方式がん疼痛治療法」という治療のガイドラインを発表したことがきっかけになり、日本でも治療に用いられるようになりました

「残胃がん」は医療ミスの結果が原因か?

2年前に進行がんが見つかったので、胃の幽門側を3分の2切除しました。最近定期検査を受けたところ、再発が見つかり「残胃がんです」といわれました。
あまりにもショックを受けています。手術後には執刀医から「手術は無事に成功し、がんをすべて取り除く ことができました」といわれましたが、この残胃がんという手術のときにがんを取り残していたのではないでしょうか。こういうケースを「医療ミス」とはいわないのでしょうか?

残胃がんとは、手術でまちがいなくがんではないことが証明された、つまり胃潰癌や十二指腸潰瘍の手術をした場合、残った胃袋にがんが発病したことです。

また、最初の胃の疾患ががんであった場合は、術後10年以上経ってから、残した胃にがんができた場合を言います。残胃の粘膜では胆汁などが逆流しているため、いつでも発がんのきっかけをつくりやすいといわれています。

術後2年以内に再発したのは、手術時の切除断端が陽性だった場合か、残った胃袋に同時にがんができていたものを見落としたからでしょう。
しかし、医療ミスとはいえません。2年間で新しくがんができたかもしれませんし、小さながんがあったとしても、診断できない場合があるからです。この場合、治療法は、残った胃を全摘することになります。

退院後の生活リズムはどうやって取り戻せばいいか?

手術後、退院したらどのようなことに気をつければよいのでしょうか?

手術後は数週間入院することになりますが、2週間程度経過すると、どの患者さんも退屈して病院内を歩き始めます。隣の部屋にいる寝たきりの患者さんの手伝いをしたり、看護師さんと話をしたりしておられるようです。

このように病院は、患者さんのための空間ですが、退院して自宅にもどられたからといって、手術前の生活にすぐ戻ってはいけません。
退院後しばらくは、できるだけ長時間の外出は控えてください。買い物や犬の散歩、近くまでの車の運転くらいなら大丈夫です。最初のうちはご自宅でも、病院と同じようなリズムで生活することをお勧めします。

退院時、医師や看護師、病院の管理栄養士から食事指導があり、消化の良いものを食べるようアドバイスがあります。たとえば、初期はうどんや茶碗蒸し、おかゆなどがよいでしょう。また、退院後にご家族と温泉などの旅行へ行く計画を立てておられる話をよく耳にしますが、残念ながら湯治は消化器系の手術直後は厳禁です。旅館のおいしい料理、たとえば山菜や刺し身などが消化に悪い、ということもありますが、湯治そのものが、体の消耗を招く可能性があるからです。

温泉旅行は退院後半年くらい経ってからなら行っても大丈夫でしょう。内視鏡的粘膜切除後は1~2週間で、腹腔鏡下手術の場合は1ヶ月で日常生活に戻るかくせいことができます。

開腹してリンパ節を郭消するような手術をした場合は1ヶ月間の自宅療養が必要です。仕事は体に負担がかからない場合は、1 カ月目から可能です。またどのような手術方法でも、3ヶ月を経過すれば、以前と同じような生活にもどることができます。

抗がん剤治療をどのように考えるか

胃切除の手術を受けましたが、再発が心配です。しかし、抗がん剤の副作用も気になります。抗がん剤はどのように考えればいいでしょうか?
抗がん剤について、いまわかっていることは、次の3点です。

  1. 再発がわかってからでは、抗がん剤でがんを根治させる効果は期待できません。
  2. 抗がん剤だけでは、がん細胞はなくなりません。
  3. 腫痛が小さくなったり、痛みなどの症状が軽くなったりすること、延命効果がある場合もあります。

医師の立場で家族がガンになってしまった場合、私は抗がん剤を服用させると思います。悪性度の高い根治が難しいケースでした。私の医者人生をつらぬいた信念を持って、「少しでも長く生きていれば、新しい薬が出てくるかもしれない。生きよう。抗がん剤を飲んで生き続けよう」とと語り、励まし続けて治療を受けさせました。

抗がん剤治療の効果があったとしても、3ヶ月か半年の延命かもしれないことは、本人も十分わかっていましたが、私の考えに同意して、一緒に闘おうという気持ちを持っていました。3ヶ月、半年程度長生きしたところでどんな意味があるのか、と思われる方もいることでしょう。しかし生きていれば、新しい治療法が登場する可能性があり、少しでも長く生き延びられるかもしれません。生きることが何よりも重要なのです。抗がん剤治療では腫瘍を小さくすると、症状もやわらいでくることがあります。たとえば、

おなかの張りが取れて腸が動くようになります。こうすることで、腸閉塞を起こして食べられない、嘔吐するなどの症状がなくなり、食欲が出ることがあります。もし、私自身もがんを患い、切除手術ですべてのがん腫瘍を取り除くことができなかったら、抗がん剤を飲みます。治療法がある限り、私はがんと闘います。

重複がんとは何か

がんが最初にできた臓器を「原発巣」と呼びます。同じがんが原発…果の臓器から離れたところにできることを「転移」といいます。
転移先のがん細胞は、原発巣のがんと同じ性質を持っているので、顕微鏡で見ると原発巣がどの臓器なのか、見分けることができます。
重複がんとは、転移ではないがんの原発巣が体に2ヶ所以上できることです。

胃癌研究会の全国胃がん登録調査報告によりますと、胃がん患者の重複がんは胃と、大腸、食道に多く見られます。同時に診断される場合を同時性重複がん、時をへだてていじせい発見された揚谷を同時性重複がんといいます。

胃がんの手術で自己輸血は可能か?

まず、自己輸血についてです。手術で大量出血が予想される場合に、患者さん自身から事前に採血し保存しておくことです。他人の血液による輸血は、エイズや肝炎などの感染症、アレルギー反応など、いろいろな合併症を起こす可能性があるため、数年前から積極的にこの方法を取り入れるようになりました。

採血前には、骨髄を刺激して造血作用を高めるための点滴をします。心臓手術、整形外科の手術など、手術前の急症状がない方が対象です。消化器系のがん患者さんの多くは臓器からの出血による症状、たとえば貧血症状、下血などがあるため、自己血輸血の対象になることはあまりありません。

また、胃がん手術の場合、通常は輸血の必要はありません。しかし手術症例の10%以下ではありますが、輸血をおこなうことがあります。進行がんで肝臓を切除するような拡大手術をする場合などには輸血が必要になることも考えられます。

胃全摘の手術後の生活の変化について

胃がんの治療ですから食生活が中心に変化します。

毎年10万人以上の人が、胃の一部または全部を切除しているといわれています。胃の切除術が普及してから100万人以人が「胃なし」で生活していることになります。
しかし、多くの方は術後1、2年後には、以前と同じように元気に生活しておられます。切除したばかりの頃は不自由さを感じることもありますが、しだいに休も心も、胃のない生活に慣れていきます。

しかし、胃という臓器が持っていた役割を失うことで、日常生活に次のような変化があらわれます。

食生活

  1. 食べ物の消化・吸収機能が低下します
    胃液の分泌が低下し、食べ物を撹拝する機能が弱まったり、なくなったりするからです。胃切除後の食事のポイントはのひとつめはゆっくりよく岨疇しながら食事をすること。そしてふたつめができるだけ食べ物を細かく刻むこと。唾液でドロドロのおかゆ状になったものや小さなかたまりなら、人工的につくった食べ物の通り道の途中で膵臓から分泌される消化酵素がよく働きやすくなります。
    しかし、一部の栄養摂取に影響が出ます。とくに、カルシウム、鉄分、ビタミンB12を吸収しにくくなります。虫歯や骨粗鬆症、貧血などには気をつけるようにします。
  2. 食べ物を貯留する機能が消失します。
    胃は十二指腸の動きに合わせて、ぜん動運動を起こしながら食べ物を少しずつ送り出します。が、胃切除後は、そ.のまま食べ物が十二指腸や小腸へ流れてしまいます。早食いをしたり大量に食べたりすると、十二指腸や小腸でつまって口から吐き出してしまうことがある(小胃症状)ため、できるだけゆっくり時間をかけて口の中でよく咀嚼する。口を胃袋の代わりと思うこと。次に1回分の食事量を少なくすることが大切です。
    よく病院の栄養指導では、「手術後3ヶ月までは6回食、その後は3回食に」といわれますが、3回食では栄養不足になりがちなため、間食を上手に利用して栄養を補うように心がけます。

胃液分泌の低下

胃液には大変濃度の高い胃酸(塩酸)が含まれていて、食べ物を殺菌する働きを持っています。が、胃切除後には胃液が分泌されないため、細菌性の食中毒や感染症(赤痢やコレラなど) にかかりやすくなります。
生もの、不衛生な食べ物、海外旅行せきりでの生水は避けたほうがよいでしょう。

おなら

食べ物や飲み物とともに空気を飲みこむと、胃の上部にたまって、げっぷとして吐き出されます。が、胃を切除してしまうと、空気をためるスペースがなくなり腸へ送り出されるため、おならとして外へ出されます。胃切除後は、おならの頻度が多いと悩まれる方が多くみられますが、がまんすると腸がパンパンに腫れてしまい腸閉塞を引き起こすため、気にしないで出してしまいましょう。おなら対策には、

  1. あわてず、ゆっくり食べると空気を飲み込みにくい。
  2. 大きな口を開けてすすりこんだりせず、なるべく口を閉じて食べる。
  3. 腸内にガスのたまりやすい飲み物(炭酸飲料、ビール)は避ける。

などが有効です。

お酒とたばこ

胃を切除したからといって、飲酒や喫煙を止める必要はありません。しかし、アルコールに関してはいくつかの影響が出ます。

  1. 吸収度が早くなるため酔いやすくなります。
  2. 大量の飲酒は胃炎を招きます。
  3. おならの対策として、ビールは避けた方がよいでしょう。

胃の切除後に食べてはいけないもの

手術後半年間は、部分切除した場合でも全摘の場合でも、食べ物の種類には気をつける必要があります。

手術直後、部分切除では平均1週間前後から、全摘では10日前後からおかゆを食べることができるようになります。その後、普通食を食べ始めるときには、消化・吸収しやすい炭水化物から摂りはじめます。たんばく質や脂肪は新しい機能になじむまでに3ヶ月以上かかります。が、消化・吸収能力には個人差があるため、ご自分の体で試して下さい。食後に下痢症状が起こるかどうかを目安として、少しずついろいろな食べ物を増やしていくとよいでしょう。

熱いもの、冷たいものは、腸を刺激するため避けるようにしてください。食べ物は口の中や胃の中で温度調節をします。が、胃を切除すると幽門括約筋がなくなるため、冷たいものがそのまま腸に流れてぜん動運動が高まり、下痢を起こします。

甘いものは血糖値を高くするため、早期ダンピング症状を引き起こします。とくにジュースやようかん、まんじゅうは高濃度な食品なため、血管や粘膜が過剰に反応してショック症状を招きやすくなります。
また、消化の悪いもの、術後再建した消化管での通過が悪いものを上に一覧表にしてみました。これらのものを食べて腸管でつまらせてしまうと、内視鏡を腹部に入れて取り除くことになります。

新しい栄養摂取について

10年前ぐらいから新しく取り入れられた、栄養摂取方法です。正式な名称は「経皮的内視鏡的胃ろう造設による経管経腸栄養法」といわれ、口から食事がとれなかったり、ものを飲み込むことができない人のために、胃に直接栄廣を入れるための入り口を、内視鏡を使って作ります。チューブがおなかの外に出るタイプと皮下に埋め込む超小型のタンクに針を刺すタイプがあります。
どちらも、液体の栄養剤をそこから注入するのですが、シャワーや入浴をおこなうこともできます。ロから食事ができるようになれば、通常の生活に戻ることができます。