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手術の合併症

どんな手術でも、体にメスを入れるということは、なんらかのダメージがを受けます。また、合併症が皆無ということはありません。胃がんに対する開腹手術後には、次のような合併症の可能性があります。

腸管麻痺
麻酔や開腹そのものの影響によって腸管の動きが鈍り、腸の内容物を送り出すことができないため、腸液がたまる状態で、ほぼ全症例に見られる。やがて腸管の動きまひが回復してきて術後48~72時間でおならが出れば、麻痺は取れたと見なされる。ごくまれに、腹膜炎や腸閉塞、脊髄神経の損傷を起こすと麻痺が起こることがあるので、その見極めのためにも、おならが出ることは重要。
腸管癒着症
腹腔や胃、腸管の周囲をおおってい.る腹膜および大綱などは、傷ついた部分や炎症を起こした部分を防御し治そうとする「カバーリングシステム」が働く。このため小などがベタッとくっついて、傷や炎症を食い止めようとする。これを癒着といいます。このシステムがうまく働けばいいのですが、時にまた、癒着した腸が起点となってねじれると、「腸閉塞」を起こして、腹部膨満感、腹痛、嘔吐などの症状が起こります。
縫合不全
腹部の切除面を縫い合わせたあと、体からはフィプリンという分泌物が出て、傷どうしをつなぎ合わせようとする。ところが、この自然治癒力が弱い場合、縫合部が外れてしまい、消化液などが腹部内へ漏れ出て炎症(「腹膜炎」)を起こすことがある。これらの合併症は時には致命的になることもあるが、大半は抗生物質や高カロリー輸液で再手術などせずに治癒させることができます。また、縫合不全を起こすと、洩れた消化液が腹部の皮膚にこぼれ出ることがある。すると、皮膚が消化されてただれてしまうこともあります。縫合不全は以前は大変多い合併症だったが、近年縫合する場合に性能のよい機械が用いられるようになったため、縫合不全の確率はで1パーセント程度まで減少している。
縫合部狭窄
ビルロートⅠ法では胃と十二指腸の吻合部、ビルロートⅡ法では胃と空腸の吻合部が狭くなり、食物の通過が悪くなり、嘔吐することがあります。この部分のむくみのために起こるものは数週間で治癒します。内視鏡で拡張することもあり、時には再手術を余儀なくされることもあります。
術後膵炎
リンパ節郭清にともなう膵臓の損傷、あるいは膵切除を併せておこなった際の合併症。急性膵炎を引き起こす可能性があり、症状が重くなると膵壊死を起こすこともある。
無石胆のう炎
リンパ節郭清にともなう膵臓の損傷、あるいは膵切除を併せておこなった際の合併症。急性膵炎を引き起こす可能性があり、症状が重くなると膵壊死を起こすこともある。

術後の痛みを癒やす方法

手術後の痛みには、腹部を開くときの手術創と内臓器を手術操作したときの痛みの2種類があります。以前は、痛み止めを使うと回復が遅れるとされ、薬の量を多くして痛みをやわらげる方法はとっていませんでした。このため、手術後には転げまわるほど痛かったという話をよく聞くことでしょう。

しかし、現在では痛みを安全かつ確実に止める方法がこうまくがいますい確立しました。「硬膜外麻酔」です。背中の脊髄を包んでいる3枚の膜の一番外側、つまり硬膜外のスペースに細いチューブを入れて麻酔薬を注入する方法です。硬膜外麻酔は手術中や術後に何回でも少量ずつ注入することができます。手術の大きさに関係なく、使用できる点もメリットの1つです。ただし、心臓や脊椎骨に異常のある場合は使うことができません。

胃の全摘と部部切除を行った場合の回復の差

手術直後、中期的、長期的の3つにわけて考えます。手術直後では、食事の開始時期に違いがあります。部分切除の場合は、手術後平均l週間程度でおかゆを食べることができます。

全摘の場合は、平均10日前後からになります。半年、1年後という中期的な期間では、食事の「量」に差が出ます。
部分切除では、1日3回の食事で、手術前と同じ量を食べることができるようになります。
しかし、全摘の場合は少量ずつしか食べることができないため、食事回数を1日5回以上にします。どちらの場合も、1年後には手術前とほぼ同じように食生活が戻ります。

手術後3~5年後という長期的な期間では、全摘した場合、ビタミンB12が吸収されにくくなり、貧血を起こしやすくなります。血液検査でビタミンB12の欠乏をチェックし、生涯にわたって適切に補給することが必要です。以前は点滴や注射で補給しましたが、最近では経口ビタミン剤でもよいとされています。

「ビタミンB12」についてはこちら。

胃を部分切除した場合の再建法

幽門側胃切除をした場合の再建方法は、

  1. ビルロートⅠ法
  2. ビルロートⅡ法

、があります。これは、1800年代に最初に胃切除術を成功させたオーストリアの医師のの名前をつけています。
これまで120年間にわたって、この2種類の方法が主流となってきました。

  1. ビルロートⅠ法
    胃の残った部分と十二指腸を直接つなぐ方法。食べ物の流れが、食道→残胃→十二指腸と流れるため、十二指腸で消化液(膵液と胆汁)と食物が混ぜ合わされるというう働きが正常に行われることがメリット。この方法は、食後にダンピング症状や逆流性食道炎を起こすこともある。手術が簡単。
  2. ビルロートⅡ法
    切除後、十二指腸の切断面を閉じて胃と空腸をつなぐ方法。つなぎ目に無理な力がかからないということがメリット。空腸は可動性があるた十二指腸に食べ物が流れないため生理的ではないこと、十二指腸の切断面を閉じた部分から胃へ膵液や胆汁が流れ込み腹痛や膨満感などの症状を起こすこともある。ビルロートⅡ法で再建する場合、動物実験の結果から骨代謝が悪くなり、骨粗鬆症(骨粗鬆症はこちら)になりやすいという説もありますが、実際にはあまり関係ないように思えます

胃を全摘した場合の再建法

胃を全摘した場合、どのようにして食べ物の通り道をつくるのでしょうか。胃全摘後に、食道と小腸をつなぎ合わせることを「再建」と呼びます。
全摘した場合の再建方法には50種類以上ありますが、代表的なものは

  1. ルーワイ法
  2. 空腸間置換法
  3. 代用胃袋

法の3種類です。どの方法が一番適しているかは、症例ごとに異なります。

  • ルーワイ法
    切除後、十二指腸の切断部を閉じた後、食道と空腸をつなぐ方法。苦からこの方法がファーストチョイスされているのは、手術が簡単で、術後の合併症や愁訴が少ないというメリットがあるからです。デメリットは食べたものの貯留機能がないこと。高齢者や合併症の危険が予測される人にはこの方法が適しています。
  • 空腸間置換法
    空腸を切り離して、食道と胃の間に移植する方法。食べ物が早く十二指腸へ流れるというメリットがあるが、手術操作が繁維になります。
  • 代用胃袋(パウチ)
    空腸間置法の1つ。空腸の一部を用いて袋状のものをつくり、胃袋の代わりにする方法で、食べものを蓄える機能はありますが、胃液の分泌や、食物をこなすなどの胃の機能を僻えているわけではありませんので、あくまで胃のボリュームの代用ということになります。

胃を全摘しても物は食べられるのでしょうか?

人生の楽しみがなくなる、ということはありません。手術では胃の代わりに小腸をひきあげて食道とつないで、消化管を連結します。
確かに切除手術をすると術後にいろいろな症状が起こりますが、しばらく経つと「胃がなくなったこと」に体が慣れるため、術後1年くらいで、社会生活に戻るのに大きな障害はなくなります。

術後のQOLも考慮し切除方法を決める

「幽門輪温存切除」とは、くさび状切除より大きな範囲の切除ですが、幽門輪(十二指腸へ食べ物が流れるときに調節するピンチコックのような機能を持っている部分)を残すための手術方法です。

ここ数年、かなりの症例で適用されています。また、切除するときは、ホルモンの分泌や食べ物を貯留することなどを考え合わせて、できるだけ胃を多めに残せるよう範囲を決めます。

しかし、残った部分が、さかずき程度の大きさになってしまった場合、胃が小さすぎて貯留機能が働かないため、食後すぐに嘔吐したり食道へ逆流したりという「小胃症状」を引き起こすリスクがともないます。

このような場合は、かえって胃を全部摘出してしまったほうが術後の生活への影響を少なくすることができます。

噴門側か、幽門側かということについてはがんのできた場所によりますが、胃は出口(噴門側)に病気ができることが多いため、ほとんどの場合に幽門側胃切除が行われています。

進行がんの治療

早期がんとの治療との違い

進行がんの治療法は、早期がんとどのように違うのでしょうか。期がんでは手術後の回復を早めるため、内視鏡的粘膜切除や腹腔鏡下胃切除の方法を取りながら、できるだけ小さな範囲で切除します。

がんを根こそぎ取り除くことができて、さらに再発しなければ治療は終了です。しかし、早期がんでも半分の症例は開腹手術をします。

内視鏡的切除や腹腔鏡下切除ができない場合で、

  1. 胃休部の後壁に病果ができている
  2. 大きさが2cm以上あるため、内視鏡的切除では1度でできない
  3. 形が陥凹型タイプであるため、正常な組織とがん病巣の境目が不鮮明
  4. 組織型が未分化か低分化である

するのか
という場合です。また、また、2群以降のリンパ節を郭清が必要な場合は、開腹手術になります。

進行がんでは、原則的に開腹手術がファーストチョイスになります。すべてのケースにおいて、リンパ節郭清が必要であり、またさらに胃以外の臓器を切除する可能性があるからです。

このほか、手術前後、手術中にがんの深達度を考慮して、他の治療を組み合わせることもあります。これを「合併療法」と呼びます。
たとえば、抗がん剤療法(化学療法ともいう。免疫療法などを組み合わせます。

切除の方法

検査でがん病巣の広がりや転移の有無を確認して、切除範囲を決定します。がんを根こそぎ取り除いて再発を防ぐためには、がん病巣と正常な粘膜との間を3cm離したところで切ります。
がん病巣ができた場所が胃休部などの真ん中にできた場合は胃をまるごと摘出することになります。上部は食道で下部は十二指腸の入り口で切ります。切除方法は、次のように6種類に分けられます。

  • 全的
  • 部分切除
  1. 噴門側亜全摘
  2. 噴門側切除
  3. 幽門側亜全摘
  4. 幽門側胃切除
  5. 局所切除

昔は「胃を切除する」というと、全摘か、亜全摘かの方法(術式)を選択していましたが、最近は局所切除のように、いろいろ工夫された術式がつくられています。
「くさび状切除」とは、胃の大わんに病巣ができたときに大わん側だけを円錐形に切除する方法です。この方法は、吻合部分が少ないというメリットがあります。吻合部分が多いと、手術に時間がかかったり合併症のリスクが高まったりするからです。

また「だるま落とし切除」は、小わんに病巣ができたときにくさび状に切除するのが難しいため、大わんも小わんも切除してだるま落としのように切り落とすという方法です。

レーザー治療

おもに、内視鏡的粘膜切除術(EMR)後、がんが周囲に残ってしまった場合、病巣を見ながら、レーザーでがんを焼き切る方法です。
「レーザーサーミア」とも呼ばれます。内視鏡の管にファイバーを入れてレーザーを導くというしくみです。病巣だけにレーザー光線が当たる「選択的レーザー治療」(アルゴンレーザー)と、がんが散らばっている部位全体にレーザー光線が当たる「非選択的レーザー治療」(Nd YAGレーザー) の2種類があります。どちらも、レーザーの光のエネルギーによって、がんの組織のタンパク質を変化させ、壊死させることをめざして行われます。

内視鏡的切除ができる場合

  • 粘膜内がん(mがん)にとどまる
  • 腫瘍の大きさは2cmまで
  • 腫瘍が隆起型(Ⅰ型)か表面型(Ⅱa型)
  • ガンの組織型は高分子型

内視鏡的切除ができない場合

  • 粘膜がん(mがん)で2cm以内の大きさであっても内視鏡ではとりづらい位置にある
  • 腫瘍の大きさが2cm以上ある
  • 粘膜内がん(mがん)でも陥凹型(ⅡC、頂型)
  • テキスト

センチネルリンパ節

最近、消化器外科学会では、「センチネルリンパ節(見張りリンパ節)」に注目が集まっています。これはリンパ節転移についての新しい概念で、がんが胃から始まった場合、最初にどこのリンパ管を通って、どのリンパ節に一番転移しやすいかを統計処理し転移のパターンを分析したものです。

一番転移しやすいリンパ節(「センチネルリンパ節」) に転移していれば、そのリンパ管の先のリンパ節も陽性、転移がなければ陰性の可能性があると考えます。このとき、センチネルリンパ節は門番兵(sentinel)のような存在になるため、見張りリンパ節とも呼ばれています。リンパ節郭清の範囲を決めるときに、この概念を参考にすると「念のため」という無用な切除をする必要がなくなります。